肺栓塞、肺動脈高壓

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，以下肢靜脈血栓脫落引起的肺栓塞最多見，另外還可能是來自其他部位靜脈血栓脫落引起的肺動脈栓塞、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。

醫(yī)師指導

一、肺栓塞的癥狀與體征

常見癥狀有：呼吸困難、氣促、胸痛、暈厥、咯血、咳嗽、心悸等。

體征：呼吸急促、發(fā)紺、心動過速、頸靜脈充盈或異常搏動;肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音;嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。

二、特發(fā)性肺動脈高壓的癥狀、體征及輔助檢查

癥狀;呼吸困難、胸痛、頭暈或暈厥、咯血、疲乏、無力。

體征：呼吸急促、紫紺、浮腫、右心擴大、肝大、P2亢進及第二心音分裂

三、輔助檢查

心電圖、肺動脈64排CT、超聲心動圖和多普勒超聲檢查、肺功能測定、血氣分析、放射性核素肺通氣/灌注掃描、磁共振顯像(MRI)、肺動脈造影、血液檢查(肝功能、HIV抗體、D-二聚體、右心導管術、肺活檢。

生活指導

肺動脈栓塞

一、住院期間注意事項

1、心理指導：呼吸困難、胸痛、氣促等使患者焦慮、恐懼。向患者及家屬講解所患疾病是肺拴塞，是由于各種栓子如血栓、脂肪顆粒、羊水等阻塞肺動脈系統(tǒng)引起呼吸困難、胸痛、氣促。遵醫(yī)囑吸氧、用藥之后癥狀可減輕;情緒過于激動可誘發(fā)栓子脫落，只要很好的配合治療，遵照醫(yī)務人員講解的健康指導，一般2周可出院。

2、環(huán)境指導：囑患者注意保暖，防止受涼，預防感冒。吸煙的患者應嚴格禁煙，煙中尼古丁可使末梢血管收縮，血流減少，血管內(nèi)膜變化引起膽固醇沉著，而加重病情，還會影響抗凝藥物的代謝。

3、休息活動指導：肺栓塞活動期應絕對臥床休息，時間2周，無明顯癥狀且生活能自理者也應臥床。大小便均需在床上完成。床上活動時避免突然坐起，并注意不要過度屈曲下肢，嚴禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺拴塞。

4、飲食指導：宜食用蛋白質(zhì)、維生素、纖維素高的食品。少食用油膩、高膽固醇的食物，禁食硬辣食物，在飲食調(diào)理上要以防燥護陰，滋陰潤肺為基本原則，多食芝麻、核桃、鮮藕、梨、蜂蜜、銀耳、綠豆等食物，以起到滋陰潤肺養(yǎng)血的作用，飲食宜清淡、爽口。蔥、姜、桂皮、八角、辣椒等辛辣香燥之品能助陽生炎，灼傷津液，不宜多食。肥肉、動物油、羊肉、狗肉、熏烤及油炸食品等熱性食物應忌食。必要時可服補品，但應清補。保持平衡膳食和良好的飲食習慣。保證每日飲水量，多飲水可以降低血液粘稠度、增加血流速度。

5、便秘指導：除食用富含纖維素的食物外，當您排便費力時，請及時告知醫(yī)務人員，醫(yī)務人員會給予您緩瀉劑或甘油灌腸，使您能夠順利排便。因便秘可使腹腔壓力突然增高而使深靜脈血栓脫落。

6、吸氧指導：吸氧是維持機體生命的一種治療方法。通過吸氧，可提高肺泡內(nèi)血氧飽和度，提高肺泡內(nèi)氧分壓，糾正機體缺氧狀態(tài)，也可改善呼吸困難、氣喘等癥狀。但氧氣是易燃品應嚴禁煙火，家屬及探病者請勿吸煙，也不可私自調(diào)節(jié)開關，一方面大量氧氣突然沖入呼吸道會損傷肺泡組織，另一方面吸氧的流量并不是越高越好，長期吸入高濃度的氧氣會引起氧中毒。患者需進食時，應先通知責任護士暫停吸氧。

7、溶栓和抗凝治療期間的指導：溶栓和抗凝治療期間要絕對臥床休息，不要做下肢屈曲用力的動作，特別是溶栓過程中栓子外層逐漸被溶解，易脫落附著的血管，活動后造成栓子脫落而發(fā)生再次肺拴塞的危險。溶栓治療主要并發(fā)癥是出血。治療前需要測凝血酶，溶栓治療后每4 小時測凝血酶1 次，是為了動態(tài)觀察凝血功能，穿刺時一定會動作輕柔，盡量一次成功，減少你的痛苦，穿刺后按壓穿刺部位時間會長，以免形成瘀斑。溶栓和抗凝治療期間如果出現(xiàn)頭痛、頭暈腹痛、腹脹要及時告知醫(yī)護人員，這些癥狀是出現(xiàn)并發(fā)癥的先兆。因本病治療需要應用大劑量抗凝劑，在生活中您應做到保護好自己，避免創(chuàng)傷和出血。刷牙時應用軟毛牙刷，使用電動剃須刀刮胡子，不要用手指摳鼻子。衣服應柔軟舒適，避免粗糙緊束的衣服。出現(xiàn)皮膚瘙癢時減少抓撓，定情修剪指甲，保證指甲平齊。牢記高脂飲食和富含維生素K 的食物如卷心菜、菜花、萵苣、綠籮卜、洋蔥、魚肉等可以干擾抗凝藥物如華法林的藥效。因此，在口服抗凝藥物期間應減少使用富含維生素K 的食物和蔬菜。

二、出院注意事項

保持情緒輕松穩(wěn)定，合理安排膳食，保證每日飲水量。要定期隨訪，按時服藥(華法林)，要每天同一時間服藥，未經(jīng)醫(yī)生許可，不能擅自停藥，因藥物不夠有可能復發(fā)。如果漏服一次藥物應及時補上但不應為了彌補而將兩次藥物一次服用，以免合并出血。華法林安全范圍較小，應用劑量不足時，其抗凝作用不能發(fā)揮，應用劑量過大加重出血風險(如顱內(nèi)、腹腔后出血等)，造成血小板降低等不良反應，嚴重時危及生命;需按醫(yī)囑定期抽血化驗國際標準化比值，將INR控制在2-3之間;自行觀察皮膚及黏膜出血情況，如牙齦出血、皮膚破口出血不止等要及時就醫(yī)。平時生活中注意下肢的活動，有下肢靜脈曲張者可穿彈力襪等，避免下肢深靜脈血液淤滯，血栓復發(fā)。3月后復查心臟彩超。

特發(fā)性肺動脈高壓

一、住院期間注意事項

1、一般指導：臥床休息，協(xié)助床上大小便,避免下床活動，降低心臟耗氧量，減輕心臟負荷，做好生活護理，協(xié)助翻身扣背，指導患者做深呼吸，進行有效咳嗽，預防肺部感染;保持床單位清潔平整，保持口腔及皮膚清潔，根據(jù)病情指導在床上做自主肢體活動，避免發(fā)生并發(fā)癥。給予心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度，及時發(fā)現(xiàn)異常，加強營養(yǎng)支持和飲食指導，改善食欲,必要時給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。

2、心理指導：IPAH患者病情進展快，不斷加重的病情易使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。不良的情緒變化，常常加速病情的惡化。該患者患病時間較長，對自己的病情有所了解。針對患者情況，醫(yī)務人員給予關心體貼，多與患者進行交流，引導其說出心中的想法，認真傾聽其訴說，并給予疾病相關知識的宣教指導，鼓勵其積極配合治療，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，滿足患者的合理要求，盡可能減輕患者的痛苦，保持其良好的心態(tài)。鼓勵家屬從家庭和精神層面對患者給予支持。

3、治療的觀察與配合 1)氧療的觀察：IPAH患者因疾病特點而伴有低氧血癥，而低氧血癥又可引起肺血管收縮，加速IPAH的進展。該患者呼吸困難，嚴重紫紺，給予持續(xù)吸氧，注意給氧濃度的有效性，保持血氧飽和度在90%以上。氧療過程中，密切觀察紫紺和癥狀的變化，指導患者正確用氧的方法及注意事項。2)藥物治療的觀察 IPAH目前無根治方法，常規(guī)采取對癥治療，以降低肺循環(huán)阻力，改善心功能不全，緩解癥狀。合并有心功能不全，治療上應用了利尿劑、強心劑及血管活性藥物。IPAH患者可能存在肺動脈內(nèi)原位血栓形成，加之該患者右心功能不全，活動受限，繼發(fā)靜脈系統(tǒng)淤滯，血流緩慢，易致深靜脈血栓形成，需應用抗凝藥物，嚴密觀察用藥效果及不良反應，謹慎限制水鈉的攝入，準確記錄出入量，按時準確給藥，定時監(jiān)測血電解質(zhì)和血藥濃度,避免發(fā)生電解質(zhì)紊亂、心律失常、血容量不足。應用抗凝藥物，要注意觀察牙齦出血、皮膚粘膜淤血或出血等出血傾向，操作盡量集中完成,避免反復穿刺，監(jiān)測凝血酶原時間，保持國際化標準比值2.0～3.0。

二、出院后注意事項

注意適當活動、休息，避免勞累、飽餐、情緒激動、感冒，保持大便通暢，謹慎限制水鈉的攝入，控制液體入量(夏天2000ml左右，冬天1500ml左右)，準確記錄液體出入量，保持出入基本平衡(如尿少利尿劑可適當加量)，監(jiān)測電解質(zhì)1周至少一次，監(jiān)測腎功能、肝功能1月一次，有情況隨時復診或聯(lián)系;2、按時服藥：利尿藥、電解質(zhì)、華法林等，要每天同一時間服藥(華法林)，未經(jīng)醫(yī)生許可，不能擅自停藥，因藥物不夠有可能復發(fā)。如果漏服一次藥物應及時補上但不應為了彌補而將兩次藥物一次服用，以免合并出血。華法林安全范圍較小，應用劑量不足時，其抗凝作用不能發(fā)揮，應用劑量過大加重出血風險(如顱內(nèi)、腹腔后出血等)，造成血小板降低等不良反應，嚴重時危及生命;需按醫(yī)囑定期抽血化驗國際標準化比值，將INR控制在2-3之間。牢記高脂飲食和富含維生素K 的食物如卷心菜、菜花、萵苣、綠籮卜、洋蔥、魚肉等可以干擾抗凝藥物如華法林的藥效。因此，在口服抗凝藥物期間應減少使用富含維生素K 的食物和蔬菜。

【注意要點】

避免誘發(fā)加重因素、控制液體入量、按要求飲食、1-2周門診復查電解質(zhì)、腎功能、肝功能等、按醫(yī)囑化驗凝血測定、注意有無出血等情況

下肢靜脈血栓形成

引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成(deep venousthrombosis,DVT)。DVT與PTE實質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)。

醫(yī)師指導

患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。測量雙側下肢的周徑，測量點分別為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處。雙側相差>1cm即有臨床意義。

生活指導

一、住院期間注意事項

1、一般指導：患肢應防寒保暖，穿著柔軟純棉衣物，每日清潔下肢，清潔后用軟毛巾拭干，必須保持皮膚的完整性。

2、患肢的康復指導：急性期患肢抬高制動，高度宜高于心臟平面20～30cm。溶栓期間絕對臥床休息，禁止按摩患肢，防止栓子脫落。指導患者進行趾關節(jié)屈伸運動、踝關節(jié)跖屈運動，促進下肢血液回流，減少血液淤滯程度。下床活動時，指導并教會患者使用彈力繃帶或彈力襪。站立時間不可過長，并經(jīng)常以足尖著地，加強腓腸肌收縮，發(fā)揮肌泵的作用，促進深靜脈血液的回流。定時觀察患肢皮膚溫度、顏色、腫脹程度及足背動脈搏動情況。皮膚顏色轉紅、溫度回升、腫脹消退、足背動脈搏動從無到有，表示病情好轉;反之，則為無效，需進行進一步治療。

3、溶栓治療的觀察及配合：盡量減少周圍靜脈穿刺的次數(shù)，提倡使用留置針，防止反復多次穿刺造成出血。注意觀察有無出血傾向，如鼻出血、牙齦出血、血尿、便血等，向患者及家屬告知使用此類藥物可能發(fā)生的情況，如有異常及時通知。定時檢測凝血酶原時間，部分凝血活酶時間(APTT)，纖維蛋白及血小板計數(shù)，防止出血，APTT應保持在正常值的1.5～2.5倍。溶栓治療前后栓子極易脫落，會導致嚴重的肺栓塞，應嚴密觀察生命體征變化，如有呼吸困難、胸痛、心悸等不適。高度警惕肺栓塞的發(fā)生，及時給予高流量氧氣吸入，配合醫(yī)生進行搶救。

4、心理指導：深靜脈血栓患者因病程長、治療費用大，心理活動復雜，常有緊張、悲觀、絕望等，良好的心理護理尤其重要。要多與患者主動溝通，了解其心理狀態(tài)，及時幫助患者緩解緊張情緒，使患者心理舒暢。介紹治愈的病例及好轉的指征，使患者能積極配合治療，及早康復。

二、出院后注意事項

鼓勵患者活動。無論在家中，還是在旅途中均應避免長期坐臥，至少每4小時活動肢體1次。盡量避免交叉腿的動作，因其會完全阻礙下肢靜脈血回流，避免長時間行走及重體力勞動。禁止患者用力排便，因屏氣用力排便動作可使腹內(nèi)壓力和胸壓升高，導致靜脈血回流受阻，回心血量減少，心輸出量減少，當患者用力后放松時胸壓降低，心輸出量增加，這兩種變化交替進行，使胸內(nèi)靜脈和外圍靜脈壓存有差異，栓子向中心移位，可誘發(fā)肺栓塞，因而要避免屏氣用力排便。保證充分的液體攝入，可以多喝水，少飲酒，少喝咖啡及碳酸飲料。長期服用華法林，告知患者安全有效的使用，須定期復查。華法林有引起皮膚及其它組織壞死的危險，要注意皮膚疼痛或突然變化，多發(fā)生在腹部、乳房、臀部和大腿，華法林要每天同一時間服藥，未經(jīng)醫(yī)生許可，不能擅自停藥，因藥物不夠有可能復發(fā)。如果漏服一次藥物應及時補上但不應為了彌補而將兩次藥物一次服用，以免合并出血。華法林安全范圍較小，應用劑量不足時，其抗凝作用不能發(fā)揮，應用劑量過大加重出血風險(如顱內(nèi)、腹腔后出血等)，造成血小板降低等不良反應，嚴重時危及生命;牢記高脂飲食和富含維生素K 的食物如卷心菜、菜花、萵苣、綠籮卜、洋蔥、魚肉等可以干擾抗凝藥物如華法林的藥效。因此，在口服抗凝藥物期間應減少使用富含維生素K 的食物和蔬菜?？傊?，下肢深靜脈血栓形成是一種較嚴重的疾病，但通過正確適當?shù)闹委熂白o理，會達到很好的療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【注意要點】

避免誘發(fā)加重因素、按要求飲食、按醫(yī)囑定期門診復查、注意有無出血等情況。

肺栓塞、肺動脈高壓

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，以下肢靜脈血栓脫落引起的肺栓塞最多見，另外還可能是來自其他部位靜脈血栓脫落引起的肺動脈栓塞、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等?！?/div>