肺栓塞、肺動脈高壓

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，以下肢靜脈血栓脫落引起的肺栓塞最多見，另外還可能是來自其他部位靜脈血栓脫落引起的肺動脈栓塞、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。

醫(yī)師指導(dǎo)

一、肺栓塞的癥狀與體征

常見癥狀有：呼吸困難、氣促、胸痛、暈厥、咯血、咳嗽、心悸等。

體征：呼吸急促、發(fā)紺、心動過速、頸靜脈充盈或異常搏動;肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音;嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。

二、特發(fā)性肺動脈高壓的癥狀、體征及輔助檢查

癥狀;呼吸困難、胸痛、頭暈或暈厥、咯血、疲乏、無力。

體征：呼吸急促、紫紺、浮腫、右心擴(kuò)大、肝大、P2亢進(jìn)及第二心音分裂

三、輔助檢查

心電圖、肺動脈64排CT、超聲心動圖和多普勒超聲檢查、肺功能測定、血?dú)夥治?、放射性核素肺通?灌注掃描、磁共振顯像(MRI)、肺動脈造影、血液檢查(肝功能、HIV抗體、D-二聚體、右心導(dǎo)管術(shù)、肺活檢。

生活指導(dǎo)

肺動脈栓塞

一、住院期間注意事項(xiàng)

1、心理指導(dǎo)：呼吸困難、胸痛、氣促等使患者焦慮、恐懼。向患者及家屬講解所患疾病是肺拴塞，是由于各種栓子如血栓、脂肪顆粒、羊水等阻塞肺動脈系統(tǒng)引起呼吸困難、胸痛、氣促。遵醫(yī)囑吸氧、用藥之后癥狀可減輕;情緒過于激動可誘發(fā)栓子脫落，只要很好的配合治療，遵照醫(yī)務(wù)人員講解的健康指導(dǎo)，一般2周可出院。

2、環(huán)境指導(dǎo)：囑患者注意保暖，防止受涼，預(yù)防感冒。吸煙的患者應(yīng)嚴(yán)格禁煙，煙中尼古丁可使末梢血管收縮，血流減少，血管內(nèi)膜變化引起膽固醇沉著，而加重病情，還會影響抗凝藥物的代謝。

3、休息活動指導(dǎo)：肺栓塞活動期應(yīng)絕對臥床休息，時(shí)間2周，無明顯癥狀且生活能自理者也應(yīng)臥床。大小便均需在床上完成。床上活動時(shí)避免突然坐起，并注意不要過度屈曲下肢，嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺拴塞。

4、飲食指導(dǎo)：宜食用蛋白質(zhì)、維生素、纖維素高的食品。少食用油膩、高膽固醇的食物，禁食硬辣食物，在飲食調(diào)理上要以防燥護(hù)陰，滋陰潤肺為基本原則，多食芝麻、核桃、鮮藕、梨、蜂蜜、銀耳、綠豆等食物，以起到滋陰潤肺養(yǎng)血的作用，飲食宜清淡、爽口。蔥、姜、桂皮、八角、辣椒等辛辣香燥之品能助陽生炎，灼傷津液，不宜多食。肥肉、動物油、羊肉、狗肉、熏烤及油炸食品等熱性食物應(yīng)忌食。必要時(shí)可服補(bǔ)品，但應(yīng)清補(bǔ)。保持平衡膳食和良好的飲食習(xí)慣。保證每日飲水量，多飲水可以降低血液粘稠度、增加血流速度。

5、便秘指導(dǎo)：除食用富含纖維素的食物外，當(dāng)您排便費(fèi)力時(shí)，請及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員會給予您緩瀉劑或甘油灌腸，使您能夠順利排便。因便秘可使腹腔壓力突然增高而使深靜脈血栓脫落。

6、吸氧指導(dǎo)：吸氧是維持機(jī)體生命的一種治療方法。通過吸氧，可提高肺泡內(nèi)血氧飽和度，提高肺泡內(nèi)氧分壓，糾正機(jī)體缺氧狀態(tài)，也可改善呼吸困難、氣喘等癥狀。但氧氣是易燃品應(yīng)嚴(yán)禁煙火，家屬及探病者請勿吸煙，也不可私自調(diào)節(jié)開關(guān)，一方面大量氧氣突然沖入呼吸道會損傷肺泡組織，另一方面吸氧的流量并不是越高越好，長期吸入高濃度的氧氣會引起氧中毒?；颊咝柽M(jìn)食時(shí)，應(yīng)先通知責(zé)任護(hù)士暫停吸氧。

7、溶栓和抗凝治療期間的指導(dǎo)：溶栓和抗凝治療期間要絕對臥床休息，不要做下肢屈曲用力的動作，特別是溶栓過程中栓子外層逐漸被溶解，易脫落附著的血管，活動后造成栓子脫落而發(fā)生再次肺拴塞的危險(xiǎn)。溶栓治療主要并發(fā)癥是出血。治療前需要測凝血酶，溶栓治療后每4 小時(shí)測凝血酶1 次，是為了動態(tài)觀察凝血功能，穿刺時(shí)一定會動作輕柔，盡量一次成功，減少你的痛苦，穿刺后按壓穿刺部位時(shí)間會長，以免形成瘀斑。溶栓和抗凝治療期間如果出現(xiàn)頭痛、頭暈腹痛、腹脹要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，這些癥狀是出現(xiàn)并發(fā)癥的先兆。因本病治療需要應(yīng)用大劑量抗凝劑，在生活中您應(yīng)做到保護(hù)好自己，避免創(chuàng)傷和出血。刷牙時(shí)應(yīng)用軟毛牙刷，使用電動剃須刀刮胡子，不要用手指摳鼻子。衣服應(yīng)柔軟舒適，避免粗糙緊束的衣服。出現(xiàn)皮膚瘙癢時(shí)減少抓撓，定情修剪指甲，保證指甲平齊。牢記高脂飲食和富含維生素K 的食物如卷心菜、菜花、萵苣、綠籮卜、洋蔥、魚肉等可以干擾抗凝藥物如華法林的藥效。因此，在口服抗凝藥物期間應(yīng)減少使用富含維生素K 的食物和蔬菜。

二、出院注意事項(xiàng)

保持情緒輕松穩(wěn)定，合理安排膳食，保證每日飲水量。要定期隨訪，按時(shí)服藥(華法林)，要每天同一時(shí)間服藥，未經(jīng)醫(yī)生許可，不能擅自停藥，因藥物不夠有可能復(fù)發(fā)。如果漏服一次藥物應(yīng)及時(shí)補(bǔ)上但不應(yīng)為了彌補(bǔ)而將兩次藥物一次服用，以免合并出血。華法林安全范圍較小，應(yīng)用劑量不足時(shí)，其抗凝作用不能發(fā)揮，應(yīng)用劑量過大加重出血風(fēng)險(xiǎn)(如顱內(nèi)、腹腔后出血等)，造成血小板降低等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)危及生命;需按醫(yī)囑定期抽血化驗(yàn)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，將INR控制在2-3之間;自行觀察皮膚及黏膜出血情況，如牙齦出血、皮膚破口出血不止等要及時(shí)就醫(yī)。平時(shí)生活中注意下肢的活動，有下肢靜脈曲張者可穿彈力襪等，避免下肢深靜脈血液淤滯，血栓復(fù)發(fā)。3月后復(fù)查心臟彩超。

特發(fā)性肺動脈高壓

一、住院期間注意事項(xiàng)

1、一般指導(dǎo)：臥床休息，協(xié)助床上大小便,避免下床活動，降低心臟耗氧量，減輕心臟負(fù)荷，做好生活護(hù)理，協(xié)助翻身扣背，指導(dǎo)患者做深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽，預(yù)防肺部感染;保持床單位清潔平整，保持口腔及皮膚清潔，根據(jù)病情指導(dǎo)在床上做自主肢體活動，避免發(fā)生并發(fā)癥。給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，加強(qiáng)營養(yǎng)支持和飲食指導(dǎo)，改善食欲,必要時(shí)給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。

2、心理指導(dǎo)：IPAH患者病情進(jìn)展快，不斷加重的病情易使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。不良的情緒變化，常常加速病情的惡化。該患者患病時(shí)間較長，對自己的病情有所了解。針對患者情況，醫(yī)務(wù)人員給予關(guān)心體貼，多與患者進(jìn)行交流，引導(dǎo)其說出心中的想法，認(rèn)真傾聽其訴說，并給予疾病相關(guān)知識的宣教指導(dǎo)，鼓勵其積極配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，滿足患者的合理要求，盡可能減輕患者的痛苦，保持其良好的心態(tài)。鼓勵家屬從家庭和精神層面對患者給予支持。

3、治療的觀察與配合 1)氧療的觀察：IPAH患者因疾病特點(diǎn)而伴有低氧血癥，而低氧血癥又可引起肺血管收縮，加速IPAH的進(jìn)展。該患者呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，給予持續(xù)吸氧，注意給氧濃度的有效性，保持血氧飽和度在90%以上。氧療過程中，密切觀察紫紺和癥狀的變化，指導(dǎo)患者正確用氧的方法及注意事項(xiàng)。2)藥物治療的觀察 IPAH目前無根治方法，常規(guī)采取對癥治療，以降低肺循環(huán)阻力，改善心功能不全，緩解癥狀。合并有心功能不全，治療上應(yīng)用了利尿劑、強(qiáng)心劑及血管活性藥物。IPAH患者可能存在肺動脈內(nèi)原位血栓形成，加之該患者右心功能不全，活動受限，繼發(fā)靜脈系統(tǒng)淤滯，血流緩慢，易致深靜脈血栓形成，需應(yīng)用抗凝藥物，嚴(yán)密觀察用藥效果及不良反應(yīng)，謹(jǐn)慎限制水鈉的攝入，準(zhǔn)確記錄出入量，按時(shí)準(zhǔn)確給藥，定時(shí)監(jiān)測血電解質(zhì)和血藥濃度,避免發(fā)生電解質(zhì)紊亂、心律失常、血容量不足。應(yīng)用抗凝藥物，要注意觀察牙齦出血、皮膚粘膜淤血或出血等出血傾向，操作盡量集中完成,避免反復(fù)穿刺，監(jiān)測凝血酶原時(shí)間，保持國際化標(biāo)準(zhǔn)比值2.0～3.0。

二、出院后注意事項(xiàng)

注意適當(dāng)活動、休息，避免勞累、飽餐、情緒激動、感冒，保持大便通暢，謹(jǐn)慎限制水鈉的攝入，控制液體入量(夏天2000ml左右，冬天1500ml左右)，準(zhǔn)確記錄液體出入量，保持出入基本平衡(如尿少利尿劑可適當(dāng)加量)，監(jiān)測電解質(zhì)1周至少一次，監(jiān)測腎功能、肝功能1月一次，有情況隨時(shí)復(fù)診或聯(lián)系;2、按時(shí)服藥：利尿藥、電解質(zhì)、華法林等，要每天同一時(shí)間服藥(華法林)，未經(jīng)醫(yī)生許可，不能擅自停藥，因藥物不夠有可能復(fù)發(fā)。如果漏服一次藥物應(yīng)及時(shí)補(bǔ)上但不應(yīng)為了彌補(bǔ)而將兩次藥物一次服用，以免合并出血。華法林安全范圍較小，應(yīng)用劑量不足時(shí)，其抗凝作用不能發(fā)揮，應(yīng)用劑量過大加重出血風(fēng)險(xiǎn)(如顱內(nèi)、腹腔后出血等)，造成血小板降低等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)危及生命;需按醫(yī)囑定期抽血化驗(yàn)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，將INR控制在2-3之間。牢記高脂飲食和富含維生素K 的食物如卷心菜、菜花、萵苣、綠籮卜、洋蔥、魚肉等可以干擾抗凝藥物如華法林的藥效。因此，在口服抗凝藥物期間應(yīng)減少使用富含維生素K 的食物和蔬菜。

【注意要點(diǎn)】

避免誘發(fā)加重因素、控制液體入量、按要求飲食、1-2周門診復(fù)查電解質(zhì)、腎功能、肝功能等、按醫(yī)囑化驗(yàn)?zāi)獪y定、注意有無出血等情況

下肢靜脈血栓形成

引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成(deep venousthrombosis,DVT)。DVT與PTE實(shí)質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)。

醫(yī)師指導(dǎo)

患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。測量雙側(cè)下肢的周徑，測量點(diǎn)分別為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處。雙側(cè)相差>1cm即有臨床意義。

生活指導(dǎo)

一、住院期間注意事項(xiàng)

1、一般指導(dǎo)：患肢應(yīng)防寒保暖，穿著柔軟純棉衣物，每日清潔下肢，清潔后用軟毛巾拭干，必須保持皮膚的完整性。

2、患肢的康復(fù)指導(dǎo)：急性期患肢抬高制動，高度宜高于心臟平面20～30cm。溶栓期間絕對臥床休息，禁止按摩患肢，防止栓子脫落。指導(dǎo)患者進(jìn)行趾關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動、踝關(guān)節(jié)跖屈運(yùn)動，促進(jìn)下肢血液回流，減少血液淤滯程度。下床活動時(shí)，指導(dǎo)并教會患者使用彈力繃帶或彈力襪。站立時(shí)間不可過長，并經(jīng)常以足尖著地，加強(qiáng)腓腸肌收縮，發(fā)揮肌泵的作用，促進(jìn)深靜脈血液的回流。定時(shí)觀察患肢皮膚溫度、顏色、腫脹程度及足背動脈搏動情況。皮膚顏色轉(zhuǎn)紅、溫度回升、腫脹消退、足背動脈搏動從無到有，表示病情好轉(zhuǎn);反之，則為無效，需進(jìn)行進(jìn)一步治療。

3、溶栓治療的觀察及配合：盡量減少周圍靜脈穿刺的次數(shù)，提倡使用留置針，防止反復(fù)多次穿刺造成出血。注意觀察有無出血傾向，如鼻出血、牙齦出血、血尿、便血等，向患者及家屬告知使用此類藥物可能發(fā)生的情況，如有異常及時(shí)通知。定時(shí)檢測凝血酶原時(shí)間，部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，纖維蛋白及血小板計(jì)數(shù)，防止出血，APTT應(yīng)保持在正常值的1.5～2.5倍。溶栓治療前后栓子極易脫落，會導(dǎo)致嚴(yán)重的肺栓塞，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征變化，如有呼吸困難、胸痛、心悸等不適。高度警惕肺栓塞的發(fā)生，及時(shí)給予高流量氧氣吸入，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

4、心理指導(dǎo)：深靜脈血栓患者因病程長、治療費(fèi)用大，心理活動復(fù)雜，常有緊張、悲觀、絕望等，良好的心理護(hù)理尤其重要。要多與患者主動溝通，了解其心理狀態(tài)，及時(shí)幫助患者緩解緊張情緒，使患者心理舒暢。介紹治愈的病例及好轉(zhuǎn)的指征，使患者能積極配合治療，及早康復(fù)。

二、出院后注意事項(xiàng)

鼓勵患者活動。無論在家中，還是在旅途中均應(yīng)避免長期坐臥，至少每4小時(shí)活動肢體1次。盡量避免交叉腿的動作，因其會完全阻礙下肢靜脈血回流，避免長時(shí)間行走及重體力勞動。禁止患者用力排便，因屏氣用力排便動作可使腹內(nèi)壓力和胸壓升高，導(dǎo)致靜脈血回流受阻，回心血量減少，心輸出量減少，當(dāng)患者用力后放松時(shí)胸壓降低，心輸出量增加，這兩種變化交替進(jìn)行，使胸內(nèi)靜脈和外圍靜脈壓存有差異，栓子向中心移位，可誘發(fā)肺栓塞，因而要避免屏氣用力排便。保證充分的液體攝入，可以多喝水，少飲酒，少喝咖啡及碳酸飲料。長期服用華法林，告知患者安全有效的使用，須定期復(fù)查。華法林有引起皮膚及其它組織壞死的危險(xiǎn)，要注意皮膚疼痛或突然變化，多發(fā)生在腹部、乳房、臀部和大腿，華法林要每天同一時(shí)間服藥，未經(jīng)醫(yī)生許可，不能擅自停藥，因藥物不夠有可能復(fù)發(fā)。如果漏服一次藥物應(yīng)及時(shí)補(bǔ)上但不應(yīng)為了彌補(bǔ)而將兩次藥物一次服用，以免合并出血。華法林安全范圍較小，應(yīng)用劑量不足時(shí)，其抗凝作用不能發(fā)揮，應(yīng)用劑量過大加重出血風(fēng)險(xiǎn)(如顱內(nèi)、腹腔后出血等)，造成血小板降低等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)危及生命;牢記高脂飲食和富含維生素K 的食物如卷心菜、菜花、萵苣、綠籮卜、洋蔥、魚肉等可以干擾抗凝藥物如華法林的藥效。因此，在口服抗凝藥物期間應(yīng)減少使用富含維生素K 的食物和蔬菜?？傊?，下肢深靜脈血栓形成是一種較嚴(yán)重的疾病，但通過正確適當(dāng)?shù)闹委熂白o(hù)理，會達(dá)到很好的療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【注意要點(diǎn)】

避免誘發(fā)加重因素、按要求飲食、按醫(yī)囑定期門診復(fù)查、注意有無出血等情況。

肺栓塞、肺動脈高壓

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，以下肢靜脈血栓脫落引起的肺栓塞最多見，另外還可能是來自其他部位靜脈血栓脫落引起的肺動脈栓塞、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。…