【應診專家】李曉強，邢臺市中心醫(yī)院（原邢臺市第三醫(yī)院）老年病科副主任、副主任醫(yī)師。擅長缺血性腦卒中、炎性脫髓鞘疾病、癡呆的診治，在缺血性神經介入的診治方面具有豐富的臨床經驗。目前完成腦血管造影1000余例，完成顱內外支架手術60余例，急診動脈支架取栓手術30余例。發(fā)表核心期刊論文2篇，主編論著1部。參與的科研獲河北醫(yī)學會一等獎。

病情逐漸加重的腦梗死，是腦梗死的一種特殊類型，叫進展性腦梗死。目前應用較普遍的定義是腦梗死發(fā)生72小時內給予治療仍出現(xiàn)進行性神經功能惡化，NIHSS評分（神經內科的常用量表）比基線水平增加≥2分。進展性腦梗死原因主要是腦缺血加重導致腦梗死病灶增大，肢體越來越不受支配。臨床表現(xiàn)為肢體逐漸無力。最常見的一種情形是病人入院時尚能行走，3天后只能臥床了。

進展型腦梗死的預測因素有：1、腦梗死部位。基底動脈上旁中央動脈閉塞導致的橋腦梗死、大腦中動脈上豆紋動脈導致的基底節(jié)或側腦室旁梗死、大腦中動脈皮層支和穿支缺血導致的內分水嶺梗死。這些部位梗死，不管是載體的大血管病變，還是穿支本身病變，最終都是越來越多的小穿支動脈閉塞引起。

2、高齡、糖尿病、血壓的異常波動、發(fā)熱。其中，年齡是腦梗死的獨立危險因素，高齡病人動脈硬化相對較為嚴重，小穿支動脈更容易梗死。糖尿病更容易累及小血管病變或微血管病變，累及小穿支動脈，尤其是基底動脈上橋支或者大腦中動脈上豆紋動脈。血壓的異常波動，尤其是血壓急劇下降，會使顱內動脈缺血，尤其是頭頸部動脈有中重度狹窄的，會造成分水嶺交接區(qū)腦組織越來越重的缺血，導致癥狀加重。感染發(fā)熱，一個是炎癥因子會加重腦缺血，一個是發(fā)熱會導致組織缺水，腦灌注降低，加重腦缺血。

3、生化化驗。入院時血糖、血纖維蛋白原、D-二聚體、尿素氮/肌酐比值、超敏反應蛋白、血漿鐵蛋白、白介素-6等，這些指標的升高能一定程度預測腦梗死的進展。尤其是尿素氮/肌酐比值＞15與進展性腦梗死密切相關，為其獨立的預測因素。

、入院后影像評估。①顱腦CT提示梗死出血轉化或腦組織水腫。出血轉化就是腦梗死部位滲血，出血量大，會出現(xiàn)占位效應，導致癥狀加重。腦組織水腫，提示梗死面積加大，水腫在3-5天會達到高峰，水腫會導致癥狀越來越重，一旦出現(xiàn)腦疝，甚至會有生命危險。②血管影像提示近端大動脈閉塞。比如大腦中動脈起始段的閉塞，雖然有同側大腦前動脈或大腦后動脈通過軟腦膜動脈來代償，但大腦中動脈上穿支大動脈多數不能完全被代償，會導致腦缺血加重。像基底動脈中段的閉塞，頸內動脈會通過后交通動脈逆向灌注基底動脈，但基底動脈上橋支動脈，不一定能完全代償，會導致缺血加重。

進展性腦梗死是腦梗死的特殊類型，腦梗死的治療包括靜脈溶栓和取栓，進展性腦梗死也是如此。如果癥狀發(fā)生在6小時之內，不管是不是進展性腦梗死，都應該首選靜脈溶栓治療。靜脈溶栓治療仍是目前腦梗死的首選方案。如果是大血管，在靜脈溶栓后無需等待，立即橋接動脈取栓治療。如果是頭頸部大動脈閉塞，取栓時間可以適當放寬，進行頭CT、頭頸部CTA、頭CTP一站式檢查。頭CT除外腦出血或腫瘤，頭頸部CTA可以判斷是否有大動脈閉塞，是哪根大動脈閉塞，閉塞的動脈是否與癥狀有關。而CTP即CT灌注，可以判斷動脈閉塞是否缺血，能判斷超時間窗的大動脈閉塞是否還能取栓。如果能取栓，醫(yī)院的神經介入團隊嚴陣以待，會在最短時間內打通閉塞血管恢復腦灌注，幫助病人最大程度減少后遺癥。如果超過了時間窗，也不能取栓，只能選擇藥物治療。目前，能防止進展性腦梗死的有效藥物是鹽酸替羅非班注射液。