心律失常

心律失常(房性早搏)

室性早搏：房性期前收縮，起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位。正常成人進行24小時心電檢測，約60%的人有房性期前收縮發(fā)生。各種器質(zhì)性心臟病患者均可發(fā)生房性期前收縮，并經(jīng)常是快速性房性心律失常出現(xiàn)的先兆。

醫(yī)師指導(dǎo)

主要癥狀為心悸、心臟“停跳”感，期前收縮次數(shù)過多時自覺“心跳很亂”，可有胸悶、心前區(qū)不適、頭昏、乏力、脈搏有間歇等。也有無癥狀者?？赡芤蚱谇笆湛s持續(xù)時間較久，患者已適應(yīng)。此外，期前收縮的癥狀與患者的精神狀態(tài)有密切關(guān)系，不少患者的很多癥狀是由于對期前收縮不正確的理解和恐懼、焦慮等情緒所致。

生活指導(dǎo)

1.如果為生理性的情況，可消除各種誘因，如精神緊張、情緒激動、吸煙、飲酒、過度疲勞、焦慮、消化不良等。應(yīng)避免過量服用咖啡或濃茶等。必要時可服用適量的鎮(zhèn)靜藥。

2.如為病理的情況，特別是有器質(zhì)性病變，如甲亢、肺部疾病缺氧所致的房性期前收縮、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂等引起者，應(yīng)積極治療原發(fā)病。對器質(zhì)性心臟病患者，其治療應(yīng)同時針對心臟病本身，如冠心病應(yīng)改善冠狀動脈供血，風(fēng)濕活動者抗風(fēng)濕治療，心力衰竭的治療等，當(dāng)心臟情況好轉(zhuǎn)或痊愈后房性期前收縮?？蓽p少或消失。

治療

房性期前收縮通常無需治療。當(dāng)明顯癥狀或因房性期前收縮觸發(fā)室上性心動過速時，應(yīng)給予治療。吸煙、飲酒與咖啡因可誘發(fā)分性期前收縮，應(yīng)勸導(dǎo)患者戒除或減量。治療藥物包括鎮(zhèn)靜藥、β受體阻滯劑等，亦可選用洋地黃或鈣通道阻滯劑。

心律失常(關(guān)于起搏器安裝術(shù))

各種緩慢性心律失常(如竇性心動過緩、高度方式傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等)因心臟長時間搏動過緩，無法泵出足夠的血液為身體提供所需氧氣，病人會出現(xiàn)相關(guān)癥狀(見臨床表現(xiàn));室性心動過速因心臟跳動太快，以至于在兩次心搏之間，心腔無法完全充滿血液，因此，被泵到全身的血液和氧氣不足，造成相關(guān)癥狀;心室顫動為最嚴(yán)重的一種心律失常。發(fā)生室顫時導(dǎo)致只有很少量的血液泵到全身。發(fā)生室顫的患者很快就會失去知覺。均需據(jù)情況安裝不同永久性起搏器。

醫(yī)師指導(dǎo)

【病因】

許多疾病和藥物會影響心臟的節(jié)律：

■ 糖尿病、高血壓、心臟病、慢性肺動脈栓塞和甲狀腺機能亢進等疾病

■ 病毒感染

■ 使用或停用有些藥物

■ 情緒波動、酒精、咖啡因和懷孕

■ 電解質(zhì)紊亂

【臨床表現(xiàn)】

1、心動過緩：頭暈、眼花、黑朦、暈厥、抽搐、疲乏、氣短、活動耐量降低、胸悶和心慌等，嚴(yán)重時可導(dǎo)致死亡。體征可及心搏暫停長間歇或心率慢<40次/分。心電圖表現(xiàn)為一段較長時間內(nèi)無P波及QRS波，長間期后可見交界區(qū)或室性逸搏性心律;III度AVB：心房與心室活動各自獨立、心房率快于心室率;心室起搏點在阻滯部位稍下方，心室率約40～60次/分，QRS波群正常，如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠端，心室率可低至40次/分以下，QRS波群增寬。

2、室性心動過速：心悸、頭暈、黑朦、暈厥乃至心臟停博。嚴(yán)重時可導(dǎo)致死亡。體征心律輕度不規(guī)則，第一、二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化。心電圖：3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn);QRS波形態(tài)異常，時限大于0.12s，ST-T波段方向與QRS波群主波方向相反;心室率通常100-250次/分，心率規(guī)則;有時可見房室分離。

3、心室顫動：即刻暈厥、抽搐，如不及時除顫復(fù)律會導(dǎo)致病人猝死。心電圖：心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波。

以上情況嚴(yán)重時多可危及生命，對于此類患者藥物治療多效果不佳，均建議安裝永久起搏器治療。

生活指導(dǎo)

一、住院期間的注意事項

1、術(shù)前宣教

1)心理疏導(dǎo)：焦慮是心臟起搏器植入術(shù)前患者主要的心理，起搏器治療可引起患者嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)?；颊甙惭b心臟起搏器知識缺乏、不了解治療程序、害怕手術(shù)疼痛苦及術(shù)后并發(fā)癥，產(chǎn)生不同程度的緊張、恐懼和焦慮。醫(yī)務(wù)人員觀察患者情緒，把握好交流技巧和時機，積極與患者溝，向他們說明起搏器植入方法、介紹手術(shù)醫(yī)生的診療技術(shù)、經(jīng)驗，以消除患者的緊張情緒。運用成功病例現(xiàn)身說法，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者應(yīng)對能力，消除其恐懼心理，使其以最佳的狀態(tài)配合手術(shù)。

2)了解患者院外用藥情況：所有患者術(shù)前停用具有抗凝的藥物;避免飲酒、濃茶、咖啡;訓(xùn)練在床上大小便的習(xí)慣;防止術(shù)后尿潴留;手術(shù)當(dāng)日吃清淡飲食，避免高蛋白飲食，牛奶、豆?jié){等。另外對待吸煙者，應(yīng)勸其戒煙。

3)清潔皮膚：先用肥皂水清潔頸以下的肩部及乳頭以上。備皮特別注意術(shù)前心動檢測電極片位置，應(yīng)避開手術(shù)切口部位。

2、術(shù)后健康宣教

1)術(shù)后觀察：給予心電監(jiān)護，觀察起搏器搏動情況，患者有無自覺癥狀，如：胸悶、頭暈等。讓患者平臥24小時以后取術(shù)側(cè)臥位，做好生活護理，防止電極脫落。

2)一周內(nèi)禁做術(shù)側(cè)上臂上抬、外展、前屈后伸和舉重物等動作。對自控力差者注意約束。預(yù)防感冒受涼引起咳嗽，避免對起搏器植入位置的胸背部拍打。如出現(xiàn)臂部肌肉抽動應(yīng)引起重視，疑為導(dǎo)線脫離所致，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)人員。

3)飲食護理：進食高蛋白、高維生素、富含纖維素、低脂易消化食物，以增加機體抵抗力，保持大便通暢。

二、出院后注意事項

1、 學(xué)會自數(shù)脈率：① 當(dāng)脈率小于起搏設(shè)定頻率(多為60次/分)時及時來醫(yī)院就診 ②若起搏器頻率突然增快，超過90次/分，應(yīng)來醫(yī)院就診。當(dāng)有頭昏、多汗、乏力、胸悶或心慌、血管搏動頭脹等癥狀時及時來醫(yī)院就診。

2、 起搏器安置術(shù)后，一個月內(nèi)應(yīng)少活動頭、頸、患側(cè)上肢、避免突然用力或提重物。

3、 一般家用電器除微波爐、電磁爐外都可以接觸或使用，電動剃須刀、電理發(fā)推子若不直接接觸起搏器上方皮膚亦無影響。

4、 理療中不能應(yīng)用超短波電療。

5、 在行口腔科疾病治療時，第一次用電鉆時應(yīng)同時數(shù)脈搏，觀察是否有脫落，若有，則不能使用。

6、 外出旅行乘飛機進行安全檢查時，應(yīng)告知檢查人員帶有起搏器之事，因起搏器的金屬外殼會對金屬探測器發(fā)出反應(yīng)，但乘坐飛機對起搏器系統(tǒng)無大影響。

7、 安裝起搏器后應(yīng)適當(dāng)工作和過正常人的生活，但應(yīng)避免劇烈運動，如足球、籃球、射擊等，以免撞擊起搏器部位發(fā)生危險。

8、 隨身攜帶一卡片，寫明姓名、年齡、家屬姓名及聯(lián)系電話、何時何地安裝起搏器，起搏器的類型，一旦有意外，醫(yī)生便于診治。

9、 外來的電磁干擾(如內(nèi)燃機、防盜及武器偵查儀、焊接機、雷達、電臺等)可被按需起搏器感知，導(dǎo)致抑制起搏或轉(zhuǎn)為固定頻率型起搏器，但起搏器本身可不受損害?；颊邞?yīng)注意回避。若患者在靠近或使用電氣設(shè)備時感眩暈，應(yīng)盡快離開。

10、安裝起搏器后應(yīng)定期復(fù)查，一般安裝起搏器第一個月內(nèi)每1-2周復(fù)查一次，若傷口出現(xiàn)腫脹、疼痛等癥狀應(yīng)立即到醫(yī)院就診;大多在3個月時要進行專業(yè)程控!半年內(nèi)每月復(fù)查一次，半年后每三月復(fù)查一次，六年后每2個月復(fù)查一次，注意遵醫(yī)囑隨診。

【注意要點】

遠離磁場及高電壓，避免經(jīng)常觸摸起搏器發(fā)生器處，如有紅腫等及時復(fù)診，按醫(yī)囑定期門診復(fù)查，如有頭暈、心悸、黑蒙等發(fā)作及時就診。

心律失常(室上性心動過速)

陣發(fā)性室上性心動過速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)簡稱室上速，患者通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，大部分室上速由折返機制引起，折返可發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)與心房，臨床上最常見的室上速為預(yù)激旁路引起的房室折返性心動過速(AVRT)及房室結(jié)雙徑路引發(fā)的房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)，二者合占PSVT的90%，常為功能性改變。

醫(yī)師指導(dǎo)

患者通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別與年齡均可發(fā)生。心動過速發(fā)作突然起始與終止是突出表現(xiàn)，持續(xù)時間長短不一。癥狀包括心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克者。聽診心尖區(qū)第一心音強度恒定，心律絕對規(guī)則。心電圖：室上性心動過速，心率150～250次/分，節(jié)律規(guī)則;QRS波群形態(tài)與時限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS波群形態(tài)異常?？赏ㄟ^射頻消融術(shù)根治。

生活指導(dǎo)

一、住院期間注意事項

1、各種檢查前：介紹各項輔助檢查的目的、注意事項及如何配合

2、術(shù)前1 天： 1) 心理評估：有無焦慮不安、擔(dān)心手術(shù)成功與否，做好心理護理,耐心解釋、介紹手術(shù)成功案例，鼓勵康復(fù)期患者作現(xiàn)身說法,消除患者焦慮心理。2) 介紹手術(shù)相關(guān)知識、麻醉方式、手術(shù)體位、簡單手術(shù)操作過程、術(shù)中配合及注意事項。3) 講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容,做好備皮、皮試,訓(xùn)練床上大小便等。4) 告知要保證充足睡眠(必要時口服舒樂安定) 、防止受涼重要性。

3、手術(shù)日： 1)術(shù)前餐少進食、更換手術(shù)衣褲;2)術(shù)前用藥，建立左上肢靜脈通路;3) 術(shù)后活動指導(dǎo)：術(shù)側(cè)肢體制動12～24 h;4)術(shù)后心電監(jiān)護，監(jiān)測心律、心率、血壓變化，穿刺點有無出血, 局部有無血腫，患肢血液循環(huán)情況;5)排尿情況;6)飲食指導(dǎo)，進清淡易消化、少產(chǎn)氣(含糖、豆?jié){、純奶類)、無刺激性飲食。

4、手術(shù)后： 1)康復(fù)指導(dǎo)，防治并發(fā)癥;2)評價健康教育知識掌握情況。

二、出院后注意事項

1、術(shù)后2周內(nèi)仍需適當(dāng)休息，避免勞累和劇烈體育活動。

2、繼續(xù)服用阿司匹林1個月。如需長期服用請遵醫(yī)囑，如有其他疾病請繼續(xù)治療。

3、出院2周后門診復(fù)查，如有心悸再次發(fā)作，就近馬上做心電圖，如心動過速復(fù)發(fā)，馬上到醫(yī)院就診。

治療

1. 偶發(fā)患者可在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下通過靜脈推注抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律

2. 頻發(fā)或還有其他器質(zhì)性心臟疾病如冠心病、心功能不全患者，建議盡早行射頻消融術(shù)多可治愈

3. 口服藥物治療效果不確切。

心律失常(室性早搏)

室性早搏：在竇房結(jié)沖動尚未抵達心室之前，由心室中的任何一個部位或室間隔的異位節(jié)律點提前發(fā)出電沖動引起心室的除極，稱為室性期前收縮，簡稱室早。

醫(yī)師指導(dǎo)

室性早搏(或室性期前收縮)，簡稱室早，是臨床上非常常見的心律失常，其發(fā)生人群相當(dāng)廣泛，包括正常健康人群和各種心臟病患者。室性早搏的臨床癥狀有很大的變異性，從無癥狀，輕微心悸不適，到早搏觸發(fā)惡性室性心律失常致暈厥或黑蒙，且其臨床癥狀與預(yù)后并無平行關(guān)系。室早本身并不會造成死亡。

對良性室性心律失常，早已明確其預(yù)后良好。室早不具有任何不佳的預(yù)后意義，因此也就談不上控制此種早搏對生存的改善。除非癥狀嚴(yán)重，一般不需要特殊抗心律失常藥物治療。

對潛在惡性室早的遠期預(yù)后，傳統(tǒng)的觀念正在受到挑戰(zhàn)。CAST試驗以后，人們已經(jīng)認(rèn)識到，抑制室早并不總是能夠減少隨訪中的死亡。其中有些藥物，如Ⅰc類的英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪在抑制了室早的情況下卻使長期死亡率較對照組成倍的增加。Ⅲ類抗心律失常藥胺碘酮在多個臨床試驗中已證實不減少死亡率，薈萃分析還證實可降低死亡的危險。但同為Ⅲ類藥物的d-索他洛爾卻使死亡率增加。Ⅱ類抗心律失常藥β-受體阻斷劑抑制室早的作用并不十分強，但已有多個臨床試驗證實在心肌梗死和心衰患者，β-受體阻斷劑可以改善預(yù)后，特別是能減少猝死的發(fā)生率。

這些材料十分清楚地表明，不同類別或同一類別不同種類的抗心律失常藥對死亡率的作用是藥物特異的，與是否抑制了室早并無一定的關(guān)聯(lián)。這一觀點已越來越被廣大醫(yī)務(wù)工作者所接受。

生活指導(dǎo)

一、控制原發(fā)疾病。

二、保持精神樂觀。

三、注意勞逸結(jié)合。

四、合理飲食調(diào)攝。

五、對危及生命的嚴(yán)重心律失常，應(yīng)絕對住院治療及臥床休息。

六、心律失常患者的日常生活要有規(guī)律，這對疾病的康復(fù)起重要作用。

治療

室性早搏的治療涉及兩個主要問題，即改善癥狀和改善患者的長期預(yù)后，因為所有治療措施對這兩個結(jié)果的影響并不是平行的。

緩解癥狀 室性早搏和短陣性室性心動過速患者治療的第一步是判斷有無心律失常的相關(guān)癥狀。如果明確有心律失常相關(guān)的嚴(yán)重癥狀、不管有無器質(zhì)性心臟病或何種器質(zhì)性心臟病，給予適當(dāng)治療改善患者的癥狀是必須的，盡管該治療不一定增加患者的存活率。臨床上并沒有專門的抗心律失常藥物特異地用來治療有癥狀的室性早搏或短陣性室性心動過速。Ⅰ類及Ⅱ類藥物、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑各有不同的成功率。由于上述心律失常的癥狀大多是輕微的，應(yīng)首先將心律失常的本質(zhì)告訴患者，解除其焦慮狀態(tài)，同時告訴患者藥物治療有可能出現(xiàn)的負作用，不首先應(yīng)用抗心律失常藥物治療，除非該治療能明確地改善生活質(zhì)量。對確有癥狀需要治療的患者，一般首先應(yīng)用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑。在器質(zhì)性心臟病患者，尤其是伴心功能不全者，由于Ⅰ類抗心律失常藥物能增加患者的死亡率，此時常選用胺碘酮。

預(yù)防心源性猝死

對于發(fā)生過心源性猝死，或嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者(尤其嚴(yán)重心功能不全患者)伴頻繁室性早搏或短陣室性心動過速，其治療的目的是預(yù)防心源性猝死的發(fā)生。此時，醫(yī)生治療的重點是預(yù)防猝死的發(fā)生而不是治療室性早搏或短陣性室性心動過速本身，因為這種心律失常并不是致命性的，因此治療基礎(chǔ)心臟病本身或治療觸發(fā)室性心動過速的機制比治療室性早搏或短陣性室性心動過速更為重要。目前最有效的方法，是在積極藥物治療同時，安裝有除顫功能的起搏器(ICD)，可有效降低猝死的發(fā)生率。

心律失常

心律失常是由于竇房結(jié)激動異?；蚣赢a(chǎn)生于竇房結(jié)以外，激動的傳導(dǎo)緩慢、阻滯或經(jīng)異常通道傳導(dǎo)，即心臟活動的起源和(或)傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心臟搏動的頻率和(或)節(jié)律異常。心律失常是心血管疾病中重要的一組疾病。

醫(yī)師指導(dǎo)

目前常見心律失常如：房性早搏、室性早搏、房顫、陣發(fā)性室上性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等，對于良性心律失?？山o與藥物治療，對于嚴(yán)重緩慢心律失常患者多需接受起搏器治療。

生活指導(dǎo)

一、控制原發(fā)疾病：心律失?？梢允切呐K或其它原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)之一。病人對自己所患疾病應(yīng)加以重視。遵照醫(yī)囑按時服藥，不可自行停藥或減少藥物劑量。應(yīng)定期檢查，及時處理。

二、保持精神樂觀：心臟的搏動除依靠心臟本身的生物電活動為基礎(chǔ)外，也可受精神神經(jīng)因素的影響。

三、注意勞逸結(jié)合：生活要有規(guī)律，起居有常。

四、合理飲食調(diào)攝：飲食宜高熱量、高維生素而易消化的食物，避免食用過硬不消化及帶刺激的食物。吸煙飲酒是引起心律失常的重要誘發(fā)因素，應(yīng)戒煙忌酒。

五、對危及生命的嚴(yán)重心律失常，應(yīng)絕對住院治療及臥床休息。嚴(yán)禁用力排便，自行翻身和活動，否則會加重心臟負擔(dān)。

六、心律失?；颊叩娜粘Ｉ钜幸?guī)律，這對疾病的康復(fù)起重要作用。

1、心律失常患者應(yīng)保證有充足的睡眠，中老年患者，每天都不應(yīng)少于8小時。2、飲食要清淡而富于營養(yǎng)。3、要戒煙戒酒，煙酒對心血管系統(tǒng)有刺激與損害作用。 4、要養(yǎng)成定時大便的習(xí)慣，保持大便通暢。生活要有規(guī)律，要進行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，保持樂觀的情緒。

治療

1. 對于房早、室早患者如無原發(fā)病，可給與抗心律失常藥物治療即可。

2. 對于房顫患者，尤其陣法房顫患者，控制原發(fā)病同時，注意是否有頭暈、眼黑等癥狀，應(yīng)積極口服抗血小板藥物，此類患者易出現(xiàn)腦卒中。

3. 對于病竇綜合征、緩慢心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯、陣法房顫轉(zhuǎn)服長間歇有癥狀患者應(yīng)積極接受永久性心臟起搏器治療。

4. 對于心臟疾病后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常如室顫及室速患者應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時可植入ICD治療。

5. 對于陣發(fā)性室上性心動過速可經(jīng)射頻消融術(shù)根除，預(yù)后較好。